Intake formulier

Je volledige naam

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mail

Contactpersoon en telefoonnummer voor noodgevallen

Heb je een ziekte, lichamelijk letsel of psychische aandoening? Heb je een ziekte, lichamelijk letsel of psychische aandoening? Ja Nee

Geef meer informatie over je gezondheid.

Neem je momenteel medicatie? Neem je momenteel medicatie? Ja Nee

Geef meer informatie over je medicatie.

Vink alles aan wat voor jou van toepassing is: Vink alles aan wat voor jou van toepassing is: Hartaandoening of hartaanval Astma of ademhalingsproblemen Stuipen of epilepsie Angst- of paniekaanvallen Depressie Hoge of lage bloeddruk Zwangerschap

Heb je allergieën (bijv. voor essentiële oliën, geuren)? Heb je allergieën (bijv. voor essentiële oliën, geuren)? Ja Nee

Geef meer informatie over je allergieën.

Is er nog iets anders waar je me op moet wijzen?

Heb je al eens eerder aan energiewerk gedaan? Heb je al eens eerder aan energiewerk gedaan? Ja Nee

Beschrijf je ervaring.

Doe je regelmatig aan meditatie, somatische oefeningen of ademwerk? Doe je regelmatig aan meditatie, somatische oefeningen of ademwerk? Ja Nee

Welk type en hoe vaak?

Wat wil je bereiken met deze sessie? (bijv. ontspanning, loslaten van emoties, herstel, helderheid, etc.)

Ik begrijp dat energetisch lichaamswerk verschillende technieken omvat die fysieke, emotionele en mentale reacties kunnen oproepen. Ik erken dat ik verantwoordelijk ben voor het raadplegen van een arts als ik me zorgen maak. Ik neem de volledige juridische en persoonlijke verantwoordelijkheid voor mezelf tijdens de sessie en voor de resultaten ervan. Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en goedgekeurd. Je akkoordJa, ik ga akkoordNee, ik ga niet akkoord

Handtekening SaveClear